Médecine prédictive : faut-il souhaiter son développement ?

Pour une médecine prédictive, préventive, personnalisée et participative

Notre médecine est fondée sur le modèle biomédical hérité de la recherche pasteurienne: un symptôme, une cause, un diagnostic, un traitement, une guérison. Ce modèle a permis de réduire massivement le nombre des décès par maladies infectieuses et d’accroître notre espérance de vie. Il a également assuré le contrôle de nombreuses maladies chroniques comme les affections cardiovasculaires et les cancers. Néanmoins, aujourd’hui, le nombre de décès parmi les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire, la létalité, stagne. De même, avec le vieillissement de la population le nombre de patients atteints de maladie d’Alzheimer augmente rapidement sans que nous n’ayons les moyens aujourd’hui de les traiter. Dans ces deux situations comme dans la plupart des autres pathologies chroniques, les travaux de recherche ont montré que ces maladies s’installent et évoluent silencieusement, sans aucun symptôme significatif pour nous alerter, plusieurs dizaines d’années avant leur diagnostic. Lorsque le diagnostic de maladie d’Alzheimer est posé par un médecin à la suite d’apparition d’altérations des fonctions intellectuelles, c’est que les capacités de résistance du cerveau à la destruction progressive de nos neurones par la maladie sont dépassées. Dans ces conditions, même si nous disposions d’un traitement permettant de stopper cette progression, à ce stade d’évolution, le capital neuronal dont le patient pourrait encore disposer ne permettrait pas une récupération de ses capacités cognitives.

C’est pourquoi l’idée de repérer les individus atteints de ces maladies avant que les symptômes et les complications ne soient installés tend à s’imposer aujourd’hui. Si l’on prend l’exemple de  la maladie d’Alzheimer, dès que nous aurons des traitements susceptibles de stopper efficacement sa progression, il faudra pouvoir les prescrire le plus tôt possible afin de limiter au maximum les destructions neuronales et conserver les fonctions intellectuelles les plus performantes possibles.  Pour réduire la létalité cardiaque, il faut traiter les maladies vasculaires avant qu’elles ne s’expriment sous la forme d’accidents cardiaques aigus, fatals en quelques heures. Cela suppose que nous puissions identifier suffisamment longtemps à l’avance les hommes et les femmes susceptibles d’être atteints pour mettre en œuvre le plus tôt possible une prise en charge adaptée qui préviendra ces issues fatales. Ainsi, cette médecine ne doit pas seulement être prédictive, elle doit aussi être préventive, personnalisée et surtout participative. C’est ce que nous appelons la médecine 4P

Lorsqu’après 50 ans, un médecin fait doser votre taux de cholestérol, qu’il mesure votre pression artérielle ou qu’il vous prescrit des ampoules de vitamine D, il essaie de réduire votre risque de développer un infarctus ou de vous casser le col du fémur à la première chute. Il veut vous éviter une douleur violente avec sensation de mort imminente, une hospitalisation en soins intensifs ou une lourde intervention pour la pose d’une prothèse de hanche. Il pratique déjà cette médecine prédictive qui, si elle est généralisée, améliorera notre vie quotidienne sans incapacité et réduira les dépenses de santé.

Mais attention, il existe plusieurs dizaines de mauvaises raisons de faire un infarctus du myocarde ou de développer une maladie d’Alzheimer, et chacun d’entre nous possède les siennes qu’il est essentiel d’identifier pour bénéficier de la prévention la plus efficace possible. Il faut donc personnaliser au mieux cette médecine.

Enfin, il ne suffit pas de savoir que le tabac augmente le risque de cancer du poumon pour s’arrêter de fumer ; de même, il est très difficile de se soigner et de prendre un traitement toute sa vie pour une maladie pour laquelle nous n’exprimons aucun symptôme. Cette médecine prédictive, préventive, personnalisée se doit donc d’être aussi participative. Elle ne peut réussir qu’avec la collaboration étroite et la persévérance de chacun d’entre nous.

Malheureusement, la médecine 4P n’est souvent réduite qu’à son volet prédictif, lui-même assimilé à l’analyse de notre patrimoine génétique : l’avenir de notre santé pourrait selon certains se lire dans notre ADN. C’est vrai pour les maladies rares à composante héréditaire majeure, mais largement surestimé pour les maladies chroniques fréquentes. Certes la susceptibilité génétique individuelle héritée de nos parents crée le terrain, mais c’est notre comportement et nos expositions tout au long de la vie qui créeront le risque. Notre ADN n’intervient dans cette médecine 4P que comme un des éléments du faisceau de preuves biologiques, radiologiques et cliniques qui nous aident à définir notre risque et à apporter une prise en charge préventive personnalisée.

C’est cette médecine 4P qui nous permettra de lutter au mieux contre l’impact des maladies liées au vieillissement. Cette lutte pour être efficace devra commencer tôt et être adaptée à chacun d’entre nous. Mais c’est nous et nous seuls qui, par notre motivation et notre engagement quotidiens, seront capables d’en assurer la réussite.

La médecine prédictive : une fausse bonne idée

La médecine prédictive fait rêver et suscite des débats, non seulement dans les milieux professionnels, mais aussi dans la société civile. Certains y voient une médecine préventive basée sur une approche rationnelle des risques, d’autres comme une façon de réduire les coûts de santé en ciblant mieux les interventions, d’autres encore la perçoivent comme un danger potentiel pour les libertés individuelles.

Certains sont fascinés par le pouvoir de décryptage de notre destin biologique dont on pourrait rapidement disposer, d’autres pensent que l’on surestime largement l’intérêt pratique d’une approche basée sur les facteurs de risque génomique. Le débat est au plan scientifique, mais aussi au plan juridique, économique et éthique.

Le débat ne peut reposer que sur une définition de ce qu’on entend par médecine prédictive car ce terme est utilisé à la fois pour parler de tests génétiques effectués pour des maladies génétiques rares avant que la maladie ne soit apparente, le test étant alors véritablement prédictif puisque la maladie surviendra tôt ou tard ; ou pour parler de tests identifiant la présence de variants génétiques ne contribuant que très partiellement à la survenue d’une maladie commune ; ou pour parler de tests permettant de savoir si une personne malade va, ou non, répondre à un traitement.

Nos connaissances dans le domaine de la génomique ont spectaculairement avancé depuis l’utilisation du séquençage, mais ce que nous avons appris c’est que tout est beaucoup plus compliqué que ce que nous croyions. On sait maintenant que les 20.000 gènes que nous avons identifiés chez l’homme ne représentent que 1,5% de l’ADN total, la fonction des 98,5% restant très mystérieuse. Chaque individu est unique et porteurs de multiples variations dont nous ignorons la signification car la résultante n’est pas la somme des parties élémentaires mais le résultat de leurs interactions. Les espoirs mis dans le séquençage sont donc à tempérer, a fortiori à tempérer pour l’usage en médecine prédictive.

Les liens établis entre variants génétiques et survenue de telle ou telle maladies sont des liens statistiques. Un lien statistique n’est pas un lien de causalité. Ce savoir génère une capacité d’évaluer les risque au niveau d’une population, pas au niveau individuel. Or ce que valent savoir les gens c’est ce qui va leur arriver ou non. Pour eux, savoir qu’ils ont 8% de risque de développer une maladie d’Alzheimer, ne veut rien dire. Ils l’auront (100%) ou ne l’auront pas (0%).

Le concept de médecine prédictive repose sur le postulat que l’information va susciter des changements de comportements ou permettre d’initier des mesures de prévention ou de traitement précoce. C’est une illusion car de nombreux facteurs de risque majeur sont connus depuis des décennies sans que les personnes concernées modifient en rien leur comportement. Il en va ainsi de la consommation de tabac, d’alcool, de sucre… Les facteurs génétiques connus liés aux maladies communes engendrent des sur-risques bien inférieurs à ces consommations.

Le postulat est aussi que les personnes souhaitent savoir ce que l’avenir leur réserve. Ce n’est vrai que pour les bonnes nouvelles, pas pour les mauvaises, ce que savent très bien les mages et cartomanciennes. Nous avons des décennies d’expérience avec les tests présymptomatiques pour la maladie de Huntington, une maladie neurologique sévère de l’adulte qui se transmet verticalement dans les familles avec un risque de transmission de 50%, et pour laquelle il n’y a pas de traitement. Seules 10% des familles demandent un test prédictif. Même pour le cancer du sein, le diagnostic présymptomatique du cancer du sein familial montre les difficultés de la médecine prédictive car on ne dispose pas de traitement efficace et sans effet adverse, l’offre actuel étant de retirer les deux seins et les deux ovaires à 25 ans.

Au total, nous ne disposons d’aucun outil technique prédictif au niveau individuel, les individus ne souhaitent pas recevoir à l’avance de mauvaises nouvelles, les facteurs de risque majeurs en médecine sont liés aux modes de vie, pas aux gènes. La médecine prédictive utile est d’usage très limité.